Gruppo Med
 



Anche Luca Marin e Giusi Malato allo stage SICILIA MULTINUOTO+ di Settembre a Terrasini

Stampare*, compilare ed inviare in busta chiusa il presente coupon, unitamente ad

un assegno bancario non trasferibile intestato a Sportservice srl di
Euro 100,00 a titolo di acconto (non rimborsabile in caso di rinuncia), a:
Sportservice srl –Via Alcide De Gasperi 60 95127-Catania
E' altresì possibile inviare l'acconto di Euro 100,00 a mezzo bonifico bancario
alle seguenti coordinale:
ABI 05040 - CAB 16906 - C/C 11605V intestato a SPORTSERVICE SRL;
è indispensabile allegare copia dell'avvenuto bonifico unitamente al presente
coupon. Il saldo dovrà essere effettuato al momento dell'arrivo, congiuntamente
alla consegna della documentazione richiesta.

*Per i non residenti in Sicilia stampare, compilare e inviare il coupon presente su sito
http://www.nuotopiu.it/download/terrasini_2004_iscrizione_nuoto_piu.doc
Barra con una "X" la formula prescelta:

5 - 11 settembre 2004
PARTECIPANTE: DAY CAMP Euro 275,00 ( )
PARTECIPANTE: FULL TIME CAMP Euro 595,00 ( ) in camera doppia Euro 635,00 ( )
ACCOMPAGNATORE: SENIOR Euro 505,00 ( )
ACCOMPAGNATORE: JUNIOR Euro 395,00 ( )
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Barra con una "X" la formula prescelta:

5 - 11 settembre 2004
PARTECIPANTE: DAY CAMP Euro 275,00 ( )
PARTECIPANTE: FULL TIME CAMP Euro 595,00 ( ) in camera doppia Euro 635,00 ( )
ACCOMPAGNATORE: SENIOR Euro 505,00 ( )
ACCOMPAGNATORE: JUNIOR Euro 395,00 ( )
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Barra con una "X" la formula prescelta:

5 - 11 settembre 2004
PARTECIPANTE: DAY CAMP Euro 275,00 ( )
PARTECIPANTE: FULL TIME CAMP Euro 595,00 ( ) in camera doppia Euro 635,00 ( )
ACCOMPAGNATORE: SENIOR Euro 505,00 ( )
ACCOMPAGNATORE: JUNIOR Euro 395,00 ( )
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Nome__________________________________Cognome______________________
Nato a __________________________il____________________________________
Residente in Via _________________ __________________CAP________________
Località __________________________Provincia____________________________
Telefono__________________________Cellulare____________________________
e-mail _______________________

A che livello pratichi il tuo sport? ( ) principiante ( ) intermedio ( ) agonista

Eventuale società sportiva di appartenenza ___________________________________

Hai uno o più amici con i quali desideri dividere la camera?
1) ___________________________
2) ___________________________
3) ___________________________

Il sottoscritto ________________________________________, genitore
(o esercitante la patria potestà) di ______________________________________
avendo preso visione anche delle norme di carattere generale, ne autorizza la
partecipazione. In relazione alla legge n. 675 del 31/12/1996, esprime altresì il consenso
ad utilizzare i suoi dati personali da parte della vostra società per le finalità connesse
all'esercizio della vostra attività.

Firma _______________________________ Data _____________________